Tekrarlayan ateş atakları olan çocukta ne düşünelim ?

Tekrarlayan ateş sendromları, iki hafta ila üç ayda bir tekrarlayan bademcik veya boğaz iltihabı, orta kulak iltihabı, sinüzit ve idrar yolu enfeksiyonu bulgularıyla ortaya çıkabilen, bazen kronik romatizmal hastalıkları taklit edebilen durumlardır.

Çocuklarda en sık ateş sebebi nedir ?

Çocuklarda tekrarlayan ateş tablolarında altta yatan sebep çoğunlukla viruslerle olan üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır. Böyle bir durumla karşılaşıldığında genellikle viral yada bakteriyel kökenli hastalıklarla karşılaşma durumunda olduğumuz düşünülür.

Enfeksiyon dışında ateş sebebi olan durumlar varmıdır ?

Enfeksiyonlar dışında, bazı kalıtsal ateş sendromlarının da olabileceği akılda tutulmalıdır.

Bu klinik tablolar, ateş ataklarının eşlik ettiği farklı bulgularla karakterize, bir enfeksiyon hastalığının varlığının gösterilemediği, fakat kanda iltihabi bulguların yüksek olduğu hastalıklar grubudur.

Bu hastalıkların çoğu genetik geçiş gösterirler ve kişinin bağışıklık yanıtının anormal olarak kendisine zarar verecek hale gelmesinden kaynaklanırlar.

Bu guruptaki hastalıkların ortaya çıktığı kişilerde, ataklar arasında muayene bulguları tamamen normaldir.

Periyodik ateş sendromları içerisinde, ateşle birlikte ağızda aft, farenjit ve boyunda şişmiş lenf bezlerinin varlığı ile kendini belli eden PFAPA sendromu,

  • IgD yüksekliği ile birlikte görülen periyodik ateş,
  • günlük hayatımıza FMF olarak geçmiş olan Ailevi Akdeniz Ateşi,
  • Siklik nötropeni,
  • Tümör nekrotize edici faktör reseptör defekti TRAPS,
  • kriyopirinopatiler,
  • jüvenil sistemik idiopatik artrit ve
  • Crohn hastalığı sayılabilir.

Ancak, bunların dışında burada tanımlanmamış, farklı klinik tablolarla kendini gösteren daha birçok, nadir hastalıktan da bahsedilebilir.

Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF):

Tekrarlayan ateş ve kendiliğinden düzelen poliserozit atakları ile karakterize, genetik geçiş gösteren bir hastalıktır.

Herhangi bir belirti vermeden bu hastalığın geninin taşınma sıklığı ortalama 1/1000 dir. Bununla birlikte hastalık orta-doğu toplumlarında çok daha sık görülmektedir.

Taşıyıcılık sıklığı Ermeni, Yahudi, Türk ve Arap popülasyonlarında çok daha yüksektir. Ülkemizdeki sıklığı 1/3-1/5 gibi yüksek oranlarda saptanmıştır.

Belirtileri nelerdir ?

FMF de düzensiz aralıklarla gelen ateş atakları mevcuttur. Ülkemizde görülme sıklığı dikkate alındığında, düzensiz aralıklarla gelen, ateş ve karın ağrısı olan herkeste FMF akla gelmelidir.

FMF’te ateşli ataklar daha çok 5 yaşından sonra başlar. FMF olgularının %80-90’ı 10 yaşına kadar mutlaka bulgu verir. Görülme sıklığı erkeklerde biraz daha fazladır.

MEFV adlı gende oluşacak mutasyonlar pyrinin görevini yapamamasına ve iflamasyon kontrolünün bozulmasına neden olur.

Bu mutasyonun geçişi, taşıyıcı anne ve babanın evlenmesiyle gerçekleşir. O nedenle, ülkemiz gibi, riskin yüksek olduğu toplumlarda akraba evlilikleri hastalığın görülme sıklığını artırır.

FMF Belirtileri:

Hastalıkta karın ağrısı genellikle ilk belirtidir. Ateş 3-4 ay aralarla gelir ve 1-3 gün sürer.

Ateş ve karın ağrısına eşlik eden diğer belirtiler eklem ve göğüs ağrılarıdır. Deride, özellikle ayak bileği ve diz ekleminde, tutulan eklem üzerinde, tek taraflı, ağrılı, ödemli bir kızarıklık görülebilir.

Hasta, ataklar arasında tamamen normaldir. Bazı ataklarda karın ağrısı apandisiti taklit edecek kadar şiddetlidir.

FMF’te en korkulan durum tedavi edilmediğinde ortaya çıkan Amiloidoz tablosudur. Amiloidoz, böbrek, bağırsak, deri ve kalp gibi bir takım organlarda ‘Amiloid’ denilen bir protein türünün depolanması ve buna bağlı olarak, o organın fonksiyonunun bozulmasıdır.

FMF tanısında klinik şüphe çok önemlidir. FMF şüphesi taşıyan bir çocuk mümkünse atak esnasında görülmeli, muayenesi ve iltihabın varlığını gösteren kan tetkikleri (Eritrosit sedimentasyon hızı, CRP, lökosit sayısı, fbrinojen artışı..) yapılmalıdır.

Bu laboratuar tetkiklerinde saptanan anormallikler hastaların yaklaşık % 30 kadarında, atak geçtikten sonra normale döner. Diğer hastalarda ataklar arasında düşüş gösterse bile halen değerlerin yükseklikleri devam edebilir.

FMF tanısı düşündürecek bulguları olan çocuklara 6 ay boyunca kolşisin başlanarak izlenmesi önerilir. Eğer hasta FMF hastasıysa, bu tedaviyle ya hiç atak görülmeyecek yada atakların sayı, şiddet ve süresi belirgin olarak azalacaktır.

Klinik bulgularıyla ve basit laboratuar testleriyle FMF düşünülen hastalarda, mutasyon analizleri yaptırılarak tablodan sorumlu olan gen mutasyonu saptanabilir.

FMF tanısı günümüzde hala klinik kanaate göre konulmaktadır.

Hayat boyu kolşisin kullanımıyla hastaların tedavisi mümkündür. Bu tedavi daha çok, hastayı amiloidoz gelişiminden ve tekrarlayan ataklardan korumak içindir.

Aileler için çocuklarının hayat boyu bu hapları kullanmaları gerektiğinin kabul edilmesi kolay değildir. Fakat, kolşisin alınmaması yada kullanımının aksatılması durumunda amiloidoz riski çok artar.

Amiloidoz gelişen çocuklarda böbrek hasarı böbrek naklini gerektirecek boyutlara varabilir.

Diğer yandan çok sık gelen ataklar çocuğun okula devamında sorunlara neden olabiliyorken, kolşisin tedavisi başlandıktan sonra bu durum önemli ölçüde sorun olmaktan çıkar.

PFAPA sendromu:

Özellikle 5 yaş altındaki çocuklarda görülen, seyrek, fakat nadir olmayan, bir tekrarlayan ateş sendromudur.

Hastalık genellikle bakteriyel yada viral boğaz enfeksiyonlarıyla karıştırıldığından, toplumdaki gerçek sıklığı bilinmemektedir. PFAPA sendromunda spesifik bir tanı aracı yoktur.

Hastalığın tanısı klinik bulgularla, diğer ateş sebepleri dışlandıktan sonra ve uzun süreli takiple konur.

Hastalık 3-8 haftada bir tekrarlayan ve 3-6 gün sürek yüksek ateş ataklarıyla karakterizedir.

Ateş, ağızda aft, farenjit ve boyunda şişmiş lenf bezlerinin varlığı bu tanıyı akla getirmelidir. Ateş öncesi halsizlik, iştahsızlık, huzursuzluk gibi bazı haberci bulguları vardır.

PFAPA’ya bağlı bulgular arasında bazen eklem ağrısı, bulantı, kusma, karın ağrısı ve döküntü görülebilir.

Laboratuar testlerinde ateşli dönemlerde lökosit sayısı, nötrofil yüzdesi, CRP artışı görülebilir. Atak geçtikten sonra laboratuar testleri genellikle normale döner.

PFAPA’da tanı, tekrarlayan ateş yakınmalarının 5 yaşından önce başlaması, üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları olmaksızın boğazda farenjit/tonsillit, ağızda aft, stomatit ve boyun bezlerinde büyüme bulgularından en az birinin olması, klinik ve laboratuar bulguları ile diğer tekrarlayıcı ateş sendromlarını dışlamak suretiyle konur.

PFAPA sendromu düşünülen olgularda uygulanacak prednizolon tedavisine ateş yanıtı değerlendirilir. Bu tedaviye yanıt yoksa diğer sendromlar akla gelmelidir.

PFAPA sendromunda diğer ateş sendromlarından farklı olarak genetik bir geçiş söz konusu değildir ve PFAPA’lı çocuklarda amiloidoz gelişmez.

Mevalonat Kinaz eksikliği:

Eski adıyla ‘Hiper IgD sendromu’, mutasyona uğramış gen ile oluşan diğer bir ‘tekrarlayan ateş’li hastalıktır.

Bu sendromda da ateş PFAPA sendromundaki gibi aniden başlar, 3-6 gün sürer ve fakat hızlı değil, yavaş yavaş kaybolur. Ateş atakları arasındaki periodlar 4-6 hafta arasında değişir.

Ateş araları her zaman ritmik olmaz. PFAPA sendromundan farklı olarak ağızda ve genital bölgede daha geniş ülserler vardır, farenjit yoktur, ancak ateşli dönemler boyunca boyunda lenf bezi şişliği görülebilir.

Eklem tutulumu, şiddetli karın ağrısı, karaciğer ve dalak büyümesi sıklıkla vardır. Kusma, ishal ve bazan döküntü görülebilir.

Laboratuar testlerinde IgD düzeyi tipik olarak >100 U/ml bulunur. Küçük çocuklarda IgD yüksekliği görülemeyebilir.

Tanıda en değerli bulgu idrarda Mevalonik asit düzeyindeki artıştır. Tedavi tamamen destekleyici tedavi şeklinde olmalıdır. Olguların bir kısmı kolşisine yanıt verir. Kortikosteroidler fayda sağlamaz. Amiloidoz nadiren gelişebilir.

Siklik Nötropeni:

Beş yaş altındaki çocuklarda görülür. 19. kromozomdaki bir gen mutasyonu ortaya çıkar.

Anne yada babadan birinde bu hastalık mutlaka vardır. Hastalık karakteristik olarak yüksek ateş ve kanda nötrofil denen savunma hücrelerinin azlığı ile birliktedir.

Ateş ataklarının aralığı 21 gündür ve 3-5 gün kadar devam eder. Beraberinde ağızda aft, diş eti kızarıklığı, ishal, boyun lenf bezlerinin şişliği vardır.

Tümör nekrotize edici faktör reseptör bozukluğu ile birlikte olan periyodik sendrom (TRAPS):

Bu hastalık da genetik bir mutasyondan kaynaklanmaktadır. Ateşli ataklar düzensizdir ve atak süresi günler veya haftalar boyu sürebilir.

Atak kas krampları ile başlar, ateş bunu izleyerek ortaya çıkar. Deride, ciltaltı iltihabını andıran döküntüler görülebilir.

Diğer sendromlar:

Ailesel soğuk otoinflamatuar sendromu, Muckle-Wells sendromu, Neonatal başlangıçlı otoinflamatuar hastalık (NOMID), yada kronik infantil nörolojik kütanöz ve artiküler sendrom (CINCA) başlığı altında, tekrarlayan ateşe neden olabilen kriyopirinopatiler de çok nadir de olsa görülebilir.

Sistemik başlangıçlı juvenil idiopatik artrit ve özellikle Crohn hastalığı çocuklarda nedeni tam izah edilememiş tekrarlayan ateş sendromunda ayırıcı tanıda yer almalıdır.

Tekrarlayan ateş tablolarının en sık nedeni, ardı ardına geçirilen enfeksiyon hastalıkları olmakla birlikte, hepsi bir arada değerlendirildiğinde, ailesel periyodik ateş sendromları da oldukça önemli bir sıklıkta ateş nedeni olarak karşımıza çıkabilmektedir.

Tekrarlayan ateş atakları ile başvuran hastalardan istenecek temel laboratuar testleri, tam kan sayımı, periferik kan yayması, eritrosit sedimantasyon hızı, CRP, fibrinojen, tam idrar tahlili, boğaz kültürü, IgG, IgM, IgA, IgD, IgE düzeyleri, C3, C4, CH50, ANA, RF ve eğer klinik FMF’i destekliyorsa mutasyon analizlerini kapsamalıdır.

Bu testler klinik bulgu ve düşünülen hastalık tablosuna göre değişkenlik gösterebilir.

Ülkemizde bunlardan en önemlisi, uzun vadedeki olumsuz etkileri nedeniyle FMF’dir.

Kalıcı hasar yapma potansiyeli taşıdığından, takip edilen olgu diğer sendromlardan hangisine uyarsa uysun, FMF tanısı mutlaka akla gelmeli ve ayrıntılı inceleme ile bu tanı mutlaka dışlanmalıdır.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.